一、2023年工作开展情况

　　（一）以高质量党建引领保障医保事业高质量发展

　　深入学习贯彻党的二十大精神，以党的二十大报告中提出新思想、新判断、新目标、新举措、新要求指导医保改革发展。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，强化机关意识教育，以党组为总领，推动思想政治、意识形态工作落细落实。以社会民生保障事业高质量发展为目标，不断提高医疗保障队伍干部的履职能力，坚定不移正风肃纪反腐，不折不扣地做好医疗保障各项工作。 

　　（二）落实保障特殊政策，助力疫情防控平稳转段

　　一是主动发挥行业管理作用，督促各定点药店落实“哨点”监测工作。二是及时调整医保待遇政策。认真落实好新冠感染医保待遇“五个全部”，指导定点医疗机构做好参保人医保住院结算工作，落实“乙类乙管”后优化新冠病毒感染患者治疗费用医保相关政策，全力支持我市疫情防控平稳转段。三是持续做好救治费用、疫苗及接种费用等医疗保障，做好医疗机构资金拨付，有效保障了医保基金良性运行。

　　（三）多维打击违规行为，医保基金监管成效显著

　　整治医保基金运行秩序，严厉打击医保领域违法违规和欺诈骗保行为，切实维护基金安全。一是加大对“两定机构”日常稽核力度，完成对24间定点医疗机构、119间定点零售药店的全覆盖检查。创新检查稽核手段，推动“两定”机构能进能出。对涉嫌违规使用医保基金的11定点零售药店，解除服务协议管理3家，中止服务协议8家，并通过主流媒体公开曝光，有效震慑违规行为。二是组织全市22间定点医疗机构开展医保基金使用自查自纠，发现违规使用医保资金的已全额退回医保基金相应账户。对其中11家达到行政处罚标准医疗机构处以造成医保基金损失0.4倍行政处罚。三是开展2022年医保智能审核系统及市人民医院病案评审违规数据确认工作，对达到立案标准的医疗机构处以造成医保基金损失部分1.4倍处罚。四是开展多部门联合检查，针对医保基金使用突出问题开展专项检查进行监管。五是大力开展医保基金监管宣传。2023年4月以来，开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题开展集中宣传月活动，深入清远民族工业园（连州）召开政策解读培训会，约60家企业代表参加会议，通过掌上连州等媒体宣传医保动漫小视频3期。

　　（四）时刻紧绷信访维稳政治弦，主动化解矛盾隐患

　　始终坚持以广大参保群众的医保利益为基本，摸排梳理可能存在的不稳定因素，制定专项工作风险处置方案，在医保待遇清单推行初期、职工医保门诊共济政策落地等重点时期实行市级每日调度，建立信访维稳工作处置台账每周动态更新。5月、10月分别参加清远市、连州市两级行风正风热线上线活动共三期，围绕参保群众关心关注的热点问题线上实时解答，线下及时联系处理，推动医保基金监管共建共治。

　　（五）充分发挥医保调节作用，“看病”费用持续下降

　　一是推动口腔种植价格专项治理落地执行。组织全市有关医疗机构参加口腔种植体集采，全面实行口腔种植集采以量换价，积极推动医疗服务项目合理调整，切实降低群众看病费用。二是稳步推进药品、医用耗材线集中带量采购。组织定点医疗机构按照相关积极参与平台采购的工作，目前我市药品平台采购率达到95%以上，耗材平台采购率处于全市平均值以上。

　　（六）积极推进紧密型医共体医保支付方式改革

　　紧密围绕支持配合医共体建设的工作主线，不断加大医疗保障部门在医疗、医保、医药“三医”联动中的改革支持力度。主动争取调剂金分担2022年度住院医疗费用合理超支清算差额部分，进一步缓解连州医共体超支压力，助力连州医共体向纵深发展。

　　（七）深入推进医保经办服务全面提质

　　以2023年医保经办服务“提升年”为契机，切实为广大参保群众提供更加优质便捷的经办服务。一是加强经办管理，在市医保服务中心的指导下，结合实际调整完善人员组别，分三批次选送7名业务骨干到市医保服务中心进行为期两周的跟班学习，全面提升经办服务质量。二是按照DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，全面落实DRG/DIP经办管理规程，组织全市县、镇两级医保经办人员约300人次参加省级信息平台业务培训。三是完善协议管理，组织全市定点医疗机构8月30日前完成补充协议签订，住院医疗费用实行 DIP 付费，积极稳妥推进全市DIP付费工作。四是结合实际调整总工会医院、红惠医院两家基层医疗机构的住院起付标准，降低社区群众看病就医个人支付成本，公平适度保障参保人医疗保障待遇。五是加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，规范定点医疗机构和定点零售药店制度。严格执行对定点医疗机构和定点零售药店的稽查方案，维护医保基金安全。

　　（八）健全夯实多层次医保制度体系

　　切实深化医疗保障制度改革，健全重大疾病保险和重大医疗救治制度。在稳步推进做好基本医保基础上，认真配合上级统筹做好大病补助、公务员医疗补助工作，进一步健全夯实多层次的医保制度体系。一是积极稳妥做好基本医保征缴工作，圆满完成2023年城乡居民医保征缴工作，截至2023年12月末，全额资助特殊人群38689人参加城乡居民医疗保险，城乡居民医保参保371683人，职工医保参保51921人，基本医保参保人数达423604人。二是核对做好大病医疗救助工作，截至12月底共为84054人次提供“一站式”医疗救助，救助金额逾2390.85万元。三是按规办理公务员医疗费用再报销及离休干部医疗费报销工作，进一步夯实社会医疗保障体系。

　　（九）营造全民参保氛围，稳妥做好基本医保参保征缴

　　结合全民参保工作要求，全面铺开参保宣传工作，充分利用4月份的医保基金监管集中宣传月活动，采取多种宣传模式，及时张贴和播放最新医保政策信息。扩大政策宣传覆盖面。一是购买邮政服务，在全市163个村委会张贴城乡居民医保参保宣传海报，利用宣传部门公益宣传户外LED宣传屏滚动播放医保宣传电子海报，印制25000份参保宣传折页派发到各镇（乡），动员全民参保。二是部署推进2024年城乡居民医保征缴，结合往年工作经验，主动联系税务、邮储银行等协作部门，沟通前置问题处置，避免往年存在问题再次发生。通过更新户外宣传栏8个、录播乡村大喇叭、乡村新闻官小视频、印制八万份给全市中小学生家长的一封信等方式多渠道全方位宣传全民参保，在征缴期前营造浓烈的征缴氛围。

　　二、存在问题

　　连州市基本医疗保险政策有序开展，各项民生工作推进扎实有效，医保基金监管工作取得一定成效，资金使用总体运行良好，但仍然存在一些亟待解决的问题：
   （一）三医联动信息互通不足。在紧密型医共体建设三医联动中，医保与医疗、医药方面的改革信息互通不足。一是基本医保收支明细数据县级医保部门均无法单独掌握数据，仅靠上级部门统计，对连州县域医共体而言，透明度不足。二是受医疗机构专业性限制，医保稽查工作难以利用信息化智能筛选等方式识别违规诊疗和违规使用医保基金行为，不利于基金使用监管。

　　（二）智能医保监管与经办业务信息化技术的支撑有待进一步加强。一是国家医保信息平台下放到县级的监管权限有限，造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上，耗费大量人力物力。二是经办结算线上办结率、互联网线上异地就医备案使用度较低，医保电子凭证使用面不高。

　　三、2024年工作计划

　　2024年医保工作将紧紧围绕党的二十大精神和习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，全面落实省委“1310”具体部署和省委书记黄坤明在清远“三连一阳”地区开展专题调研时的指示精神，以及市委、市政府工作部署，切实做好医疗保障工作，贯彻落实好各项医保政策。

　　（一）继续推进深化医疗保障政策落地

　　进一步完善医保工作机制，配合做好扩面征缴工作，完善以病种分值付费（DIP）为基础的县域医共体医保支付方式改革。积极发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促使医共体成员单位节约医保资金，不断提高基金使用效率。

　　（二）建立健全医保基金监管，强化监管责任

　　一是完善监管制度。建立和完善医疗保障监管工作方案，不断推进基金管理使用的规范化、制度化建设，努力优化医保基金的运行机制和内控管理。二是严格执行省、市医疗保障待遇清单制度，严禁扩大基金支出范围，着力抓好基金支出监管，有效防范各类冒领医疗待遇的行为，防止各类欺诈骗保行为。    

　　（三）进一步扩面征缴，做好应保尽保

　　继续做好2024年城乡居民医保征缴工作，加强基层督导，压实镇（乡）、 村征缴责任，在继续利用好现有宣传方式的基础上，进一步拓宽宣传渠道，扩大宣传面，营造出人人参保的浓烈氛围。